Кога се прави първият скрининг по време на бременността и защо?

Първият скрининг по време на бременност е комплекс от два прегледа (ултразвук и биохимичен анализ на кръвта), които са необходими за откриване на аномалии в развитието на плода в ранните етапи. Той е показан на всички бременни жени без изключение, тъй като в съвременния свят патологиите могат да се появят дори при липса на каквото и да е предразположение. Затова е важно майките да разберат колко време се провежда първият скрининг, как точно преминава тази процедура и какви заболявания може да идентифицира.

Характеристики на първия скринингов преглед

Първият скрининг обикновено се предписва на 12 седмици, но тъй като не винаги е възможно точно точно да се определи гестационната възраст, може да се направи от 11 до 13 седмици. Ако този период вече е преминал, се прави само ултразвуково сканиране, тъй като кръвен тест вече няма да даде еднозначни резултати. По-ранното изследване също може да бъде безполезно, тъй като ембрионът все още не е достатъчно оформен и е невъзможно да се извършат всички необходими измервания.

Ранната диагноза ви позволява да започнете лечението своевременно, което често позволява, ако не напълно да елиминира дефекти в развитието и генетични нарушения, то поне значително да намали техните последици. Ето защо е силно обезсърчено да откажете да проведете пълен преглед, особено когато става въпрос за жени в риск. Задължителният скрининг през първия триместър е необходим за преминаване:

• жени над 35 или под 18 години;
• ако вече е имало случаи на генетични отклонения в семейството на майката или бащата на детето;
• ако преди това са се родили деца с генетични отклонения;
• при наличие на лоши навици или неблагоприятни условия на околната среда;
• ако преди това е имало случаи на спонтанен аборт, преждевременно раждане, пропусната бременност;
• с близки отношения;
• ако бъдещата майка е претърпяла инфекциозно заболяване по време на бременност или е била принудена да приема мощни лекарства, които не се препоръчват по време на бременност.

Във всеки случай не трябва да се страхувате от прегледа, тъй като той е абсолютно безопасен и дава сравнително точни резултати. Невежеството няма да помогне да се намери мир, но добрият резултат, определено ще помогне да се тревожите по-малко за съдбата на бебето.

Как се прави първият скрининг по време на бременност?

Извършва се ултразвуково изследване през първия триместър, за да се определи точно гестационната възраст, размера и степента на развитие на плода, обема на околоплодната течност, както и състоянието на матката и плацентата. Всички тези показатели трябва да се вписват в определени норми. Важно е да се разбере, че само добър специалист с богат опит може да дешифрира резултатите от изследването, в противен случай изводите могат да бъдат неточни. Ранният ултразвук може да се извърши по два начина: трансабдоминално или трансвагинално. По подразбиране първата опция обикновено се използва, когато сензорът се премества по стената на коремната кухина. Но когато периодът е наистина незначителен, плодът е в неуспешно положение или жената е с наднормено тегло, методът на изследване може да бъде променен, за да се получи по-точен резултат..

По време на първия ултразвук се измерват следните показатели:

• KTR (кокцикс-париетален размер), нормативна стойност 43-65 мм;
• BDP (двупараметален размер или разстоянието между храмовете), стандартната стойност е 17-24mm;
• TVP (дебелина на пространството на яката), нормативната стойност е 1,6-1,7 мм;
• дължината на носната кост, нормативната стойност е 2-4.2 мм;
• Сърдечна честота (сърдечна честота), нормативната стойност е 140-160 удара в минута;

Първи триместър скрининг за бременност - какво трябва да знаете за процентите и резултатите

Почти всяка бременна жена е чула нещо за скрининга през първия триместър на бременността (пренатален скрининг). Но често дори онези, които вече са го минали, не знаят защо точно го назначават.

А за бъдещите майки, които все още не са го направили, тази фраза като цяло понякога изглежда плашеща. И това плаши само защото жената не знае как да направи това, как да интерпретира получените по-късно резултати, защо лекарят се нуждае от това. На тези много други въпроси по тази тема ще намерите отговорите в тази статия..

И така, неведнъж ми се налагаше да се сблъсквам с факта, че една жена, чувайки неразбираема и непозната скрининг на думи, започна да рисува ужасни снимки в главата си, които я плашеха, предизвиквайки й желание, да откажат да извършат тази процедура. Следователно, първото нещо, което ще ви кажем, е какво означава думата скрининг..

Скрининг (англ. Screening - сортиране) - това са различни методи на изследване, които поради своята простота, безопасност и достъпност могат да се прилагат масово в големи групи от хора, за да се идентифицират редица признаци. Пренатална означава пренатална. Следователно, понятието „пренатален скрининг“ може да се даде следното определение.

Първият триместър скрининг е набор от диагностични тестове, използвани от бременни жени в определена гестационна възраст за идентифициране на груби малформации на плода, както и наличието или отсъствието на косвени признаци на патологии в развитието на плода или генетични отклонения..

Валидният срок за скрининг за 1 триместър е 11 седмици - 13 седмици и 6 дни (виж седмичния гестационен калкулатор). Ранен или по-късен скрининг не се провежда, тъй като в този случай получените резултати няма да бъдат информативни и надеждни. Най-оптималният период се счита за 11-13 акушерска седмица от бременността.

Кой е на скрининг за първия триместър на бременността?

Съгласно Заповед № 457 на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 2000 г. се препоръчва пренатален скрининг за всички жени. Една жена може да му откаже, никой няма да я води насилствено към тези изследвания, но да се направи това е изключително безразсъдно и говори само за неграмотност и пренебрегване на жената към себе си и най-вече за детето си.

Рискови групи, чрез които трябва да се проведе пренатален скрининг без провал:

• Жени над 35 години.
• Наличието на заплахата от аборт в ранните етапи.
• История на спонтанен аборт (и).
• История (и) или регрес (и) на бременност (и).
• Опасност от работа.
• Преди диагностицирани хромозомни аномалии и (или) малформации в плода според резултатите от скрининга при предишни бременности или наличието на родени деца с такива аномалии.
• Жени, които са имали инфекциозно заболяване в ранна бременност.
• Бременни жени, които не са бременни.
• Наличието на алкохолизъм, наркомания.
• Наследени заболявания в семейството на жена или в семейството на бащата на детето.
• Тесни отношения между майката и бащата на детето.

Пренатален скрининг за период от 11-13 седмици от бременността, се състои от два метода на изследване - ултразвуков скрининг на първия триместър и биохимичен скрининг.

Скрининг ултразвук

Подготовка за изследването: Ако ултразвукът се извърши трансвагинално (сензорът се вкарва във влагалището), тогава не се изисква специална подготовка. Ако ултразвукът се извършва трансабдоминално (сензорът е в контакт с предната коремна стена), тогава изследването се извършва с пълен мехур. За целта се препоръчва да не уринирате 3-4 часа преди него или да пиете един час и половина преди изследването, за да пиете 500-600 мл вода без газ.

Необходими условия за получаване на надеждни ултразвукови данни. Според нормите се провежда скрининг на първия триместър под формата на ултразвук:

• Не по-рано от 11 акушерски седмици и не по-късно от 13 седмици и 6 дни.
• KTR (кокцигео-париетален размер) на плода е не по-малко от 45 мм.
• Положението на детето трябва да позволява на лекаря да извърши адекватно всички измервания, в противен случай е необходимо да кашляте, да се движите, да ходите известно време, така че плодът да промени позицията си.

В резултат на ултразвук се изследват следните показатели:

• KTR (кокцикс-париетален размер) - измерва се от париеталната кост до опашната кост
• Обиколка на главата
• BDP (двупариетален размер) - разстоянието между париеталните туберкули
• Разстоянието от челната кост до тилната кост
• Симетрия на мозъчните полукълба и неговата структура
• TVP (дебелина на яката)
• Сърдечна честота (сърдечна честота) на плода
• Дължината на плешката, костите на бедрото, както и костите на предмишницата и подбедрицата
• Местоположението на сърцето и стомаха в плода
• Размери на сърцето и големите съдове
• Местоположението на плацентата и нейната дебелина
• Количество вода
• Броят на съдовете в пъпната връв
• Състоянието на вътрешния фаринкс на шийката на матката
• Наличието или отсъствието на хипертоничност на матката

Дешифриране на получените данни:

Какви патологии могат да бъдат открити в резултат на ултразвук??

Според резултатите от ултразвуковия скрининг на І триместър можем да говорим за отсъствието или наличието на следните аномалии:

• Синдром на Даун - Тризомия за 21 хромозоми, най-често срещаното генетично заболяване. Разпространението на откриването е 1: 700 случая. Благодарение на пренаталния скрининг раждаемостта на децата със синдром на Даун намалява до 1: 1100 случая.
• Патологии на развитието на невралната тръба (менингоцеле, менингомиелоцеле, енцефалоцеле и други).
• Омфалоцеле е патология, при която част от вътрешните органи се намира под кожата на предната коремна стена в херниален сак.
• Синдром на Патау - тризомия върху 13-та хромозома. Честота на възникване средно 1: 10000 случая. 95% от децата, родени с този синдром, умират в рамките на няколко месеца поради силно увреждане на вътрешните органи. Ултразвук - сърдечна честота на плода, нарушено мозъчно развитие, омфалоцеле, бавно развитие на костите.
• Синдром на Едуардс - тризомия на 18-та хромозома. Честота на възникване 1: 7000 случая. По-често се среща при деца, чиито майки са над 35 години. Ултразвукът показва намаляване на сърдечната честота на плода, омфалоцеле, носните кости не се виждат, една пъпна артерия вместо две.
• Триплоидията е генетична аномалия, при която се наблюдава троен набор от хромозоми, вместо двоен набор. Придружен от множество малформации в плода.
• Синдромът на Cornelia de Lange е генетична аномалия, при която плодът има различни малформации и в бъдеще умствена изостаналост. Честота 1: 10 000 случая.
• Синдромът на Смит-Опиц е автозомно рецесивно генетично заболяване, което се проявява като метаболитно разстройство. В резултат на това детето има множество патологии, умствена изостаналост, аутизъм и други симптоми. Честота на възникване средно 1: 30 000 случаи.

Повече за диагностицирането на синдрома на Даун

Основно се извършва ултразвуково сканиране за период от 11-13 седмици от бременността, за да се открие синдром на Даун. Основният показател за диагнозата е:

• Дебелината на пространството на яката (TBP). TBP е разстоянието между меките тъкани на шията и кожата. Увеличаването на дебелината на пространството на яката може да показва не само повишен риск от раждане на дете със синдром на Даун, но и че са възможни други генетични патологии в плода.
• При деца със синдром на Даун носната кост най-често не се визуализира за период от 11-14 седмици. Контурите на лицето са изгладени.

Преди 11 седмици от бременността дебелината на пространството на яката е толкова малка, че е невъзможно да се оцени адекватно и надеждно. След 14 седмици плодът образува лимфна система и това пространство обикновено може да бъде запълнено с лимфа, така че измерването също не е надеждно. Честотата на възникване на хромозомни аномалии в плода в зависимост от дебелината на кожушното пространство.

Когато дешифрирате данните от скрининга на 1-ви триместър, трябва да се помни, че само индикатор за дебелината на пространството на яката не е ръководство за действие и не означава 100% вероятност детето да има заболяване.

Следователно се провежда следващият етап от скрининга на първия триместър - вземане на проби от кръв за определяне на нивото на β-hCG и PAPP-A. Въз основа на получените показатели се изчислява рискът от наличие на хромозомна патология. Ако рискът според резултатите от тези изследвания е висок, тогава те предполагат амниоцентеза. Това е приемането на околоплодна течност за по-точна диагноза..

В особено трудни случаи може да се наложи кордоцентеза - вземане на кръв от пъпна връв за анализ. Те могат също така да използват биопсия на хорионния вирус. Всички тези методи са инвазивни и включват рискове за майката и плода. Следователно, решението за тяхното провеждане се взема от жената и нейния лекар заедно, като се вземат предвид всички рискове от провеждане и отказ на процедурата.

Биохимичен скрининг на първия триместър на бременността

Този етап от изследването е задължителен след ултразвук. Това е важно условие, тъй като всички биохимични параметри зависят от продължителността на бременността до един ден. Всеки ден нормите на показателите се променят. И ултразвукът ви позволява да определите гестационната възраст с точността, която е необходима за провеждане на правилно изследване. По време на кръводаряването вече трябва да имате резултатите от ултразвук с посочената гестационна възраст на базата на CTE. Също така, ултразвуковото сканиране може да разкрие мъртва бременност, регресираща бременност, в този случай по-нататъшното изследване няма смисъл.

Подготовка на проучването

Кръвта се взема на празен стомах! Нежелателно е дори да пиете вода тази сутрин. Ако изследването е твърде късно, можете да пиете малко вода. По-добре е да донесете храна и лека закуска веднага след вземане на кръвни проби, отколкото да нарушите това състояние..

2 дни преди определения ден на изследването трябва да изключите от диетата всички храни, които са силни алергени, дори ако никога не сте имали алергии към тях - това са шоколад, ядки, морски дарове, както и много мазни храни и пушени меса.

В противен случай рискът от получаване на фалшиви резултати значително нараства..

Помислете какви отклонения от нормалните стойности на β-hCG и PAPP-A могат да показват.

β-hCG - хорион гонадотропин

Този хормон се произвежда от хориона ("черупка" на плода), благодарение на този хормон е възможно да се определи наличието на бременност в ранните етапи. Нивото на β-hCG постепенно се увеличава през първите месеци на бременността, максималното му ниво се наблюдава на 11-12 седмици от бременността. Тогава нивото на β-hCG постепенно намалява, оставайки непроменено през втората половина на бременността.

PAPP-A - Протеин-А, свързан с бременността

Това е протеин, произведен от плацентата в тялото на бременна жена, отговаря за имунния отговор по време на бременност, а също така е отговорен за нормалното развитие и функциониране на плацентата.

MoM коефициент

След получаване на резултатите лекарят ги оценява, изчислявайки коефициента на ММ. Този коефициент показва отклонението на нивото на показателите при тази жена от средната нормална стойност. Обикновено коефициентът на ММ е 0,5-2,5 (при многоплодна бременност до 3,5).

Данните за коефициента и показателя могат да се различават в различните лаборатории, нивата на хормоните и протеините могат да бъдат изчислени в други мерни единици. Не трябва да използвате данните в статията като норми специално за вашите изследвания. Необходимо е резултатите да се интерпретират с Вашия лекар!

Освен това, с помощта на компютърната програма PRISCA, като се вземат предвид всички получени показатели, възрастта на жената, нейните лоши навици (тютюнопушене), наличието на захарен диабет и други заболявания, теглото на жената, броя на плода или наличието на IVF, се изчислява рискът да роди бебе с генетични аномалии. Високият риск е риск по-малък от 1: 380.

Пример: Ако заключението показва висок риск от 1: 280, това означава, че от 280 бременни жени със същите показатели, една ще има дете с генетична патология.

Специални ситуации, когато показателите могат да бъдат различни.

• Стойностите на IVF - β-hCG ще бъдат по-високи, а PAPP-A - под средните.
• С наднорменото тегло при жените нивата на хормоните могат да се повишат.
• При многоплодна бременност β-hCG е по-висок и нормите за такива случаи все още не са установени точно.
• Майчиният диабет може да причини повишаване на нивата на хормоните.

Пренатален скрининг - най-пълната информация

Дълги години Центърът за имунология и репродукция успешно изпълнява програма за пренатален скрининг. Нашите експерти са поканени да изнасят лекции на специализирани конференции, в други клиники. Нашата лаборатория получава постоянно добри оценки в системата за контрол на качеството. Специално обучените специалисти изчисляват рисковете.

съдържание

Какво е пренатална диагноза?

Думата пренатална означава пренатална. Следователно терминът "пренатална диагноза" означава всяко изследване, което може да изясни състоянието на плода. Тъй като животът на човек започва от момента на зачеването, различни здравословни проблеми могат да възникнат не само след раждането, но и преди раждането. Проблемите могат да бъдат различни:

• доста безобидно, че плодът може да се справи сам,
• по-сериозно, когато навременната медицинска помощ спестява здравето и живота на плода,
• достатъчно тежък, че съвременната медицина не може да се справи.

За определяне на здравословното състояние на плода се използват пренатални диагностични методи, които включват ултразвук, кардиотокография, различни биохимични изследвания и др. Всички тези методи имат различни възможности и ограничения. Някои методи са напълно безопасни, като ултразвук. Някои от тях са свързани с определен риск за плода, например, амниоцентеза (тест за амниотична течност) или биопсия на хорионния вирус.

Ясно е, че методите на пренаталната диагностика, свързани с риска от усложнения на бременността, трябва да се прилагат само когато има убедителни показания за тяхната употреба. За да стесним максимално кръга от пациенти, които се нуждаят от инвазивни (т.е. свързани с интервенция в организма) методи за пренатална диагностика, използваме идентифицирането на рискови групи за развитие на различни проблеми в плода.

Какво представляват рисковите групи?

Рисковите групи са такива групи пациенти, сред които вероятността за откриване на определена патология на бременността е по-висока, отколкото при цялото население (сред всички жени в този регион). Има рискови групи за развитие на спонтанен аборт, прееклампсия (късна токсикоза), различни усложнения по време на раждане и др. Ако една жена в резултат на изследването е изложена на риск за определена патология, това не означава, че тази патология непременно ще се развие. Това означава само, че при този пациент този или онзи тип патология може да се появи с по-голяма вероятност, отколкото при други жени. По този начин рисковата група не е идентична с диагнозата. Една жена може да бъде изложена на риск, но може да няма проблеми по време на бременност. И необорот, една жена може да не е изложена на риск, но може да има проблем. Диагнозата означава, че този пациент вече има едно или друго патологично състояние.

Защо са необходими рискови групи?

Знанието, че пациентът е в една или друга рискова група, помага на лекаря да планира тактиката на бременността и раждането. Идентифицирането на рискови групи ви позволява да защитите пациентите, които не са изложени на риск от ненужни медицински интервенции, и обратно, ви позволява да обосновате назначаването на определени процедури или изследвания на пациенти в риск.

Какво е скрининг??

Думата скрининг означава скрининг. В медицината под скрининг се разбира провеждането на прости и безопасни изследвания за големи групи от населението, за да се идентифицират рискови групи за развитие на определена патология. Пренаталният скрининг се отнася до проучвания, проведени от бременни жени за идентифициране на рискови групи за усложнения на бременността. Специален случай на пренатален скрининг е скрининг за идентифициране на рискови групи за развитие на вродени малформации в плода. Скринингът не позволява да се идентифицират всички жени, които могат да имат определен проблем, но дава възможност да се разграничи сравнително малка група пациенти, в рамките на която повечето хора с този тип патология ще бъдат концентрирани.

Защо скрининг за малформации на плода?

Някои видове вродени малформации в плода са доста чести, например синдром на Даун (тризомия за 21-та двойка хромозоми или тризомия 21) - в един случай за 600 - 800 новородени. Това заболяване, подобно на някои други вродени заболявания, се появява в момента на зачеването или в най-ранните етапи на развитие на ембриона и може да бъде диагностицирано с ранни инвазивни методи на бременност, използвайки инвазивни методи за пренатална диагностика (вземане на проби от хорионни въшки и амниоцентеза). Такива методи обаче са свързани с риска от редица усложнения на бременността: спонтанен аборт, развитие на конфликт по Rh фактор и кръвна група, инфекция на плода, развитие на загуба на слуха при дете и др. По-специално рискът от развитие на спонтанен аборт след такива изследвания е 1: 200. Следователно тези изследвания трябва да се предписват само на жени с високорискови групи. Рисковите групи включват жени над 35 и особено над 40, както и пациенти с раждане на деца с дефекти в развитието в миналото. Децата със синдром на Даун обаче могат да се раждат при много млади жени. Скрининговите методи - напълно безопасни изследвания, проведени в конкретни гестационни периоди - дават възможност да се идентифицират групи от жени, изложени на риск от синдром на Даун, за които може да бъде показано, че са подложени на вземане на проби от хорионни вируси или амниоцентеза. Жените, които не са изложени на риск, не се нуждаят от допълнителни инвазивни изследвания. Намирането на повишен риск от развитие на малформации на плода с помощта на скринингови методи не е диагноза. Диагнозата може да бъде поставена или отхвърлена с допълнителни тестове..

За какви видове вродени дефекти се изследва??

Понастоящем се препоръчва скрининг за следните видове вродени малформации на плода:

• Синдром на Даун (тризомия за двадесет и първата двойка хромозоми)
• Синдром на Едуардс (тризомия за осемнадесетата двойка)
• Дефекти на невралната тръба (спина бифида и аненцефалия)
• Хромозома 13 риск от тризомия (синдром на Патау)
• Триплоидия от майчин произход
• Синдром на Шерешевски-Търнър без капчица
• Синдромът на Смит-Лемли-Опиц
• Синдром на Корнели де Ланге

Какви видове изследвания се провеждат като част от скрининга на риска от малформация на плода?

По вид на изследването разграничават:

• Биохимичен скрининг: кръвен тест за различни показатели
• Ултразвуков скрининг: откриване на признаци на аномалии в развитието с помощта на ултразвук.
• Комбиниран скрининг: комбинация от биохимични и ултразвукови скрининги.

Обща тенденция в развитието на пренаталния скрининг е желанието да се получи достоверна информация за риска от развитие на определени нарушения в най-ранните възможни етапи на бременността. Оказа се, че комбинираният скрининг в края на първия триместър на бременността (периоди 10–13 седмици) ви позволява да се доближите до ефективността на класическия биохимичен скрининг на втория триместър на бременността.

Ултразвуковият скрининг, използван за математическа обработка на рисковете от нарушения на плода, се извършва само 1 път: в края на първия триместър на бременността.

Що се отнася до биохимичния скрининг, наборът от показатели ще бъде различен в различните етапи на бременността. По време на бременност 10-13 седмици се проверяват следните показатели:

• свободна β-субединица на човешки хорион хормон (St. β-hCG)
• PAPP-A (свързан с бременността плазмен протеин A), свързан с бременността плазмен протеин A

Изчисляването на риска от измерване на фетални аномалии въз основа на измерването на тези показатели се нарича двоен биохимичен тест на първия триместър на бременността.

С помощта на двоен тест през първия триместър се изчислява рискът от откриване на синдром на Даун (T21) и синдром на Едвардс (T18), тризомия върху 13-та хромозома (синдром на Патау), триплоидия от майчин произход, синдром на Шерешевски-Търнър без дросели. Рискът от дефекти на невралната тръба с помощта на двоен тест не може да бъде изчислен, тъй като основният индикатор за определяне на този риск е α-фетопротеин, който те започват да определят едва от втория триместър на бременността.

Специалните компютърни програми позволяват да се изчисли комбинираният риск от нарушения в развитието на плода, като се вземат предвид биохимичните параметри, определени при двоен тест на първия триместър, и резултатите от ултразвуково сканиране, извършено в рамките на 10-13 седмици от бременността. Този тест се нарича комбиниран с TBP двоен тест на първия триместър на бременността или троен тест на първия триместър на бременността. Резултатите от изчислението на риска, получени при комбинирания двоен тест, са много по-точни от изчисленията на риска, основаващи се само на биохимични параметри или само на базата на ултразвук.

Ако резултатите от теста през първия триместър показват рискова група за хромозомни аномалии на плода, може да се извърши биопсия на хорионния вирус, за да се изключи диагнозата на хромозомни аномалии.

По време на бременността 14 - 20 седмици според последната менструация (препоръчителни периоди: 16-18 седмици) се определят следните биохимични параметри:

• Обща β-субединица без hCG или hCG
• α-фетопротеин (AFP)
• Безплатен (неконюгиран) естриол
• Инхибин А

Въз основа на тези показатели се изчисляват следните рискове:

• Синдром на Даун (тризомия 21)
• Синдром на Едуардс (тризомия 18)
• дефекти на невралната тръба (незатваряне на гръбначния канал (spina bifida) и аненцефалия).
• Хромозома 13 риск от тризомия (синдром на Патау)
• Триплоидия от майчин произход
• Синдром на Шерешевски-Търнър без капчица
• Синдромът на Смит-Лемли-Опиц
• Синдром на Корнели де Ланге

Този тест се нарича четвъртият тест на втория триместър на бременността или четвъртия биохимичен скрининг през втория триместър на бременността. Пресечена версия на теста са така наречените тройни или двойни тестове на втория триместър, които включват 2 или показатели: hCG или свободната β-субединица на hCG, AFP, свободен естриол. Ясно е, че точността на двойни или двойни тестове на II триместър е по-ниска от точността на четворния тест на II триместър.

Друг вариант за биохимичен пренатален скрининг е биохимичният скрининг на риска от дефекти само на невралната тръба през втория триместър на бременността. В този случай се определя само един биохимичен маркер: α-фетопротеин

Какъв е вторият триместър скрининг период??

На 14 - 20 седмица от бременността. Оптималният период е 16 - 18 седмици от бременността.

Какво представлява четвърт тест на втория триместър на бременността?

Основната опция за биохимичен скрининг на втория триместър в CIR е така нареченият тест на четворни или четворни, когато определението на инхибин А се добавя към дефиницията на трите горепосочени показателя.

Ултразвуков скрининг в първия триместър на бременността.

През първия триместър на бременността основният размер, използван за изчисляване на рисковете, е ширината на прозрачността на шийката на матката (на английски "nuchal translucency" (NT) ", на френски" clarté nuchale "). В руската медицинска практика този термин често се превежда като „пространство на яката“ (TVP) или „шийна гънка“. Прозрачността на шийката на матката, пространството на яката и гънката на маточната шийка са пълни синоними, които могат да бъдат намерени в различни медицински текстове и означават едно и също нещо..

Прозрачност на шийката на матката - определение

• Прозрачността на маточната шийка е как изглежда ултразвукът, когато подкожната течност се натрупва на гърба на шията на плода през първия триместър на бременността
• Терминът „прозрачност на шийката на матката“ се използва независимо от това дали има септа в нея или дали тя е ограничена до цервикалната област или обгражда целия плод
• Честотата на хромозомните и други аномалии е свързана преди всичко с ширината на прозрачността, а не с това как изглежда по принцип
• През втория триместър прозрачността обикновено отзвучава, но в някои случаи може да се превърне в цервикален оток или кистозна хигрома със или без комбинация с генерализиран оток..

Измерване на прозрачност на шийката на матката

Бременност и копчико-париетален размер

Оптималната гестационна възраст за измерване на NR е от 11 седмици до 13 седмици за 6 дни. Минималният размер на KTR е 45 мм, максималният - 84 мм.

Има две причини за избора на период от 11 седмици за най-ранната дата за измерване на BP:

1. Скринингът изисква възможността за извършване на биопсия на хорионния вирус преди времето, когато това изследване може да бъде усложнено чрез отрязване на крайниците на плода.
2. От друга страна, много груби фетални дефекти могат да бъдат открити едва след 11 гестационна седмица..

• Диагноза омфалоцеле е възможна само след 12 седмици.
• Диагнозата на аненцефалия е възможна само след 11 седмици от бременността, тъй като само от този период се появяват ултразвукови признаци на осификация на черепа на плода.
• Четирикамерна оценка на сърцето и големите съдове е възможна само след 10 седмици от бременността.
• Пикочният мехур се визуализира при 50% от здравите плодове на 10 седмици, при 80% на 11 седмици и при всички плодове на 12 седмици..

Изображение и измерване

За да измери UW, ултразвуковата машина трябва да има висока разделителна способност с функция за видео контур и калибратори, които могат да измерват размера до най-близката десета от милиметъра. Силициев диоксид може да бъде измерен с помощта на коремен сензор в 95% от случаите, в случаите, когато това не е възможно, трябва да се използва вагинален сензор..

При измерване на ОСП само снимката и горната част на гърдите на плода трябва да попадат в снимката. Увеличението трябва да бъде максимално, така че леко изместване на маркерите да доведе до промяна в измерването не повече от 0,1 mm. Когато увеличавате снимката, преди или след фиксирането на изображението, е важно да намалите усилването. По този начин се избягва грешката в измерването, когато маркерът попадне в зоната на замъгляване и по този начин размерът на силициев диоксид ще бъде подценен..

Трябва да се получи добър сагитален резен със същото качество, както при измерване на KTP. Измерването трябва да се извърши в неутрално положение на главата на плода: удължаването на главата може да увеличи стойността на TBP с 0,6 mm, огъване на главата - намаляване на скоростта с 0,4 mm.

Важно е да не се бърка кожата на плода и амниона, тъй като през тези периоди на бременност и двете образувания изглеждат като тънки мембрани. Когато се съмнявате, трябва да изчакате, докато плодът направи движение и се отдалечи от амниона. Алтернативен начин е да помолите бременната жена да кашля или леко да потупва коремната стена на бременната жена.

Измерва се най-голямото перпендикулярно разстояние между вътрешните контури на прозрачността на шийката на матката (вижте фигурата по-долу). Измерванията се извършват три пъти, за изчисляване се използва най-голямата стойност на размера. В 5-10% от случаите се заплита пъпна връв около шията на плода, което може значително да усложни измерването. В такива случаи се използват 2 измервания: над и под заплитането на пъпната връв; средната стойност на тези две измервания се използва за изчисляване на рисковете.

Стандартите за ултразвуково сканиране в края на първия триместър на бременността се разработват от британската Фондация за фетална медицина (FMF). В групата на компаниите CIR, ултразвукът се извършва съгласно FMF протокола.

Допълнителни ултразвукови признаци на риск от синдром на Даун

Наскоро, в допълнение към измерването на ОСП за диагностициране на синдрома на Даун в края на първия триместър на бременността, са използвани следните ултразвукови признаци:

• Определение на носната кост. В края на първия триместър носната кост не се определя чрез ултразвук при 60–70% от плода със синдром на Даун и само при 2% от здравите плодове.
• Оценка на кръвния поток в арантийния (венозен) канал. Нарушенията на формата на вълна на кръвния поток в канал Arantia се откриват при 80% от плода със синдром на Даун и само при 5% от хромозомно нормалните плодове
• Намаляване на максиларната кост
• Уголемяване на пикочния мехур ("мегацистит")
• Лека фетална тахикардия

Формата на кръвния поток в канала Арантия с доплерометрия. По-горе: норма; отдолу: с тризомия 21.

Не само синдром на Даун!

По време на ултразвук в края на първия триместър, оценка на контура на плода дава следните аномалии на плода:

• Exencephaly - Аненцефалия
• Кистозна хигрома (подуване на нивото на шията и гърба на плода), в повече от половината от случаите поради хромозомни аномалии
• Омфалоцеле и гастрошизис. Диагнозата омфалоцеле може да се постави едва след 12 седмици от бременността, тъй като преди този период физиологичната пъпна херния, която често се среща, няма клинично значение
• Единствената пъпна артерия (в голям процент от случаите, комбинирана с хромозомни аномалии в плода)

Как се изчисляват рисковете??

За изчисляване на рисковете се използва специален софтуер. Простото определяне на нивото на показателите в кръвта не е достатъчно, за да се реши дали рискът от нарушения в развитието е увеличен или не. Софтуерът трябва да бъде сертифициран за използване при пренатален скрининг. На първия етап на компютърното изчисление, броят на показателите, получени по време на лабораторната диагностика, се превеждат в така наречения МО (кратен на медиана, кратен на медианата), характеризиращ степента на отклонение на определен показател от медианата. На следващия етап на изчисление ММ се коригира за различни фактори (телесно тегло на жената, раса, наличие на определени заболявания, тютюнопушене, многоплодна бременност и др.). Резултатът е така нареченият коригиран MoM. В третата стъпка на изчислението коригираните ММ се използват за изчисляване на рисковете. Софтуерът е специално конфигуриран за методите, използвани в лабораторията за определяне на индикатори и реагенти. Не е допустимо да се изчисляват рисковете, като се използват анализи, направени в друга лаборатория. Най-точното изчисляване на рисковете от нарушения на плода е при използване на данни от ултразвуково сканиране, извършено на 10-13 седмици от бременността.

Какво е MoM?

MoM е английско съкращение на термина „множествен от медиана“, което означава „множество от медиана“. Това е коефициент, показващ степента на отклонение на стойността на определен показател за пренатален скрининг от средната стойност за гестационна възраст (медиана). MoM се изчислява по следната формула:

MoM = [Стойността на индикатора в кръвния серум на пациента] / [Средната стойност на индикатора за гестационната възраст]

Тъй като стойността на индикатора и медианата имат еднакви единици, стойността на MoM няма единици. Ако МН на пациента е близо до единица, тогава стойността на показателя е близка до средната за популацията, ако е над единица, тя е над средната за популацията, ако е под единицата, тя е под средната за популацията. При вродени малформации на плода може да има статистически значими отклонения на ММ маркерите. Въпреки това, в чистата си форма, ММ почти никога не се използват за изчисляване на рисковете от нарушения на плода. Факт е, че при наличието на редица фактори средните стойности на ММ се отклоняват от средните за населението. Такива фактори включват телесното тегло на пациента, тютюнопушенето, расата, бременността поради IVF и др. Следователно, след получаване на ММ стойностите, програмата за изчисляване на риска коригира всички тези фактори, което води до така наречената „коригирана стойност на ММ“, която използван във формули за изчисляване на риска. Следователно, под формата на заключение за резултатите от анализа, заедно с абсолютните стойности на показателите, се посочват коригираните стойности на ММ за всеки индикатор.

Типични MoM профили за патология на бременността

При различни аномалии на плода стойностите на МО се съчетават ненормално. Такива комбинации от MoM отклонения се наричат ​​MoM профили за една или друга патология. Таблиците по-долу показват типични MoM профили за различни периоди на бременност..

Типични профили на MoM - първи триместър

Типични MoM профили - втори триместър

Показания за пренатален скрининг на I и II триместър за риск от аномалии на плода

В момента пренаталният скрининг се препоръчва за всички бременни жени. Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 2000 г. задължава жените да провеждат биохимичен пренатален скрининг за всички бременни пациенти във втория триместър на бременността според два показателя (AFP и hCG).

Заповед № 457 от 28 декември 2000 г. „За подобряване на пренаталната диагностика при превенция на наследствени и вродени заболявания при деца“:

„На 16-20 седмици вземете кръвни проби от всички бременни жени, за да проведете изследвания на поне два серумни маркера (AFP, hCG)“

Значението на непрекъснатото наблюдение на вродените заболявания в Москва също се разглежда в постановлението на правителството на Москва за създаването на градската програма „Здраве на децата“ за 2003-2005 г..

Указ на правителството на Москва от 23 юли 2002 г. № 572-PP

„Препоръчително е да започнете в Москва генетичния мониторинг на вродените малформации на новородените, пренатален скрининг за болест на Даун и дефекти на невралната тръба“

От друга страна, пренаталният скрининг трябва да бъде чисто доброволен. В повечето западни страни задължението на лекаря е да информира пациента за възможността за такива изследвания и за целите, възможностите и ограниченията на пренаталния скрининг. Пациентът сама решава дали да си направи тестове или не. Групата CIR се придържа към същата гледна точка. Основният проблем е, че няма лек за открити аномалии. В случай на потвърждение за наличието на аномалии, двойката е изправена пред избор: да прекрати бременността или да я запази. Това не е лесен избор..

Какво е синдром на Едуардс?

Това състояние се дължи на наличието на допълнителна 18-та хромозома в кариотипа (тризомия 18). Синдромът се характеризира с груби физически отклонения и умствена изостаналост. Това е смъртоносно състояние: 50% от болните деца умират през първите 2 месеца от живота, 95% през първата година от живота. Момичетата са засегнати 3-4 пъти по-често от момчетата. Честотата в популацията варира от 1 случай на 6 000 раждания до 1 случай на 10 000 раждания (около 10 пъти по-малко от синдрома на Даун).

Каква е свободната β-субединица на hCG?

Молекулите на редица хипофизни и плацентарни хормони (тиреостимулиращ хормон (TSH), фоликулостимулиращ хормон (FSH), лутеинизиращ хормон (LH) и човешки хорион хормон (hCG)) имат подобна структура и се състоят от α и β субединици. Алфа субединиците на тези хормони са много сходни и основните разлики между хормоните са структурата на β субединиците. LH и hCG са много сходни не само в структурата на α-субединици, но и в структурата на β-субединици. Ето защо те са хормони със същия ефект. По време на бременността производството на LH от хипофизата спада до почти нула, а концентрацията на hCG е много висока. Плацентата произвежда много големи количества hCG и въпреки че в основата си този хормон влиза в кръвта в сглобена форма (димерна молекула, състояща се от двете субединици), малко количество β-субединица на hCG също влиза в кръвта в малки количества. Концентрацията му в кръвта е многократно по-ниска от концентрацията на общия hCG, но този показател може по-надеждно да показва риска от проблеми в плода в ранните етапи на бременността. Определянето на свободен hCG β-субединица в кръвта също е важно за диагностицирането на трофобластна болест (кистозна хриза и хорионепителиом), някои тумори на тестисите при мъже, проследяване на успеха на ин витро процедурите за оплождане..

Какъв показател: общ hCG или свободна β-субединица на hCG - за предпочитане е да се използва в тройния тест на втория триместър?

Използването на определението за свободен hCG β-субединица в сравнение с определянето на общия hCG дава по-точно изчисляване на риска от синдром на Даун, но при класическите статистически изчисления на риска от синдром на Едуардс в популацията се използва нивото на общия hCG в кръвта на майката. За hCG β-субединицата такива изчисления не са извършени. Следователно трябва да се избере между по-точно изчисляване на риска от синдром на Даун (в случай на β-субединица) и възможността за изчисляване на риска от синдрома на Едуардс (в случай на общ hCG). Спомнете си, че през първия триместър, за да изчислим риска от синдрома на Едуардс, използваме само свободната β-субединица на hCG, но не и общата hCG. Синдромът на Едуардс се характеризира с нисък брой на всичките 3 показателя на тройния тест, следователно в такива случаи могат да се правят и двете версии на тройния тест (с общ hCG и със свободна β-субединица).

Какво е PAPP-A?

Свързан с бременността плазмен протеин A (свързан с бременността плазмен протеин-A, PAPP-A) е описан за първи път през 1974 г. като високомолекулна протеинова фракция в кръвния серум на жените в късна бременност. Оказа се, че това е голям металогликопротеин, съдържащ цинк, с молекулно тегло около 800 kDa. По време на бременността PAPP-A се произвежда от синцитиотрофобласт (тъкан, която е външния слой на плацентата) и екстрахиращ цитотрофобласт (фетални острови в дебелината на маточната лигавица) и навлиза в кръвообращението на майката

Биологичното значение на този протеин не е напълно изяснено. Доказано е, че той свързва хепарина и е инхибитор на гранулоцит еластаза (ензим, индуциран от възпаление), следователно се приема, че PAPP-A модулира имунния отговор на тялото на майката и е един от факторите, които осигуряват развитието и оцеляването на плацентата. Освен това беше установено, че това е протеаза, която разгражда протеин 4, който свързва инсулиноподобния растежен фактор. Има сериозни причини да се смята, че PAPP-A е един от факторите на паракринната регулация не само в плацентата, но и в някои други тъкани, по-специално в атеросклеротичните плаки. Предлага се използването на този маркер като един от рисковите фактори за коронарна болест на сърцето..

Концентрацията на PAPP-A в кръвта на майката непрекъснато се увеличава с увеличаване на гестационната възраст. Най-високият растеж на този показател се наблюдава в края на бременността..

През последните 15 години PAPP-A е проучен като един от трите рискови маркера за тризомия 21 (синдром на Даун) (заедно с hCG β-субединица и дебелина на яката). Оказа се, че нивото на този маркер в края на първия триместър на бременността (8-14 седмици) е значително намалено, ако плодът има тризомия 21 или тризомия 18 (синдром на Едуардс). Уникалността на този показател е, че неговото значение като маркер на синдрома на Даун изчезва след 14 седмици от бременността. През втория триместър нивата му в майчината кръв при наличие на тризомия 21 в плода не се различават от тези при бременни със здрав плод. Ако разгледаме PAPP-A като изолиран маркер на риска от синдром на Даун през първия триместър на бременността, най-значимото би било неговото определяне по отношение на 8–9 седмици. Въпреки това, свободната β-субединица на hCG е стабилен маркер на риска за синдром на Даун на 10-18 седмици, т.е. по-късно PAPP-A. Следователно, оптималният срок за кръводаряване за двоен тест на първия триместър на бременността е 10-12 седмици.

Комбинацията от измерване на нивото на PAPP-A с определяне на концентрацията на свободен hCG β-субединица в кръвта и определяне на TBP с помощта на ултразвук в края на първия триместър на бременността разкрива до 90% от жените с риск от развитие на синдром на Даун в по-възрастната възрастова група (след 35 години). Вероятността за фалшиви положителни резултати е около 5%.

В допълнение към пренаталния скрининг за риска от синдром на Даун и синдром на Едуардс, в акушерството определението за PAPP-A се използва и за следните видове патология:

• Заплахата от спонтанен аборт и спиране на развитието на бременност в кратки срокове
• Синдром на Корнелия де Ланге.

Диагностицирането на риска от спиране на растежа на плода при кратка бременност е исторически първото клинично приложение за определяне на серумния PAPP-A, предложен в началото на 80-те години. Доказано е, че жените с ниски нива на PAPP-A в ранна бременност са изложени на риск от последващо прекъсване на бременността и тежки форми на късна токсикоза. Ето защо се препоръчва този показател да бъде определен в период от 7-8 седмици за жени с анамнеза за тежки усложнения на бременността.

Синдромът на Cornelia de Lange е рядка форма на вродени малформации на плода, открита в 1 случай на 40 000 раждания. Синдромът се характеризира с изоставане в умственото и физическото развитие, дефекти на сърцето и крайниците и характерни черти на чертите на лицето. Показано е, че при това състояние нивата на PAPP-A в кръвта за периода 20–35 седмици са значително по-ниски от нормалните. Изследването на Aitken през 1999 г. показа, че този маркер може да се използва за скрининг за синдром на Cornelia de Lange през втория триместър на бременността, тъй като нивата на такива бременни жени са били средно 5 пъти по-ниски от нормалните.

Реагентите, използвани за определяне на PAPP-A и свободният hCG β-субединица, са с порядък по-скъпи от реагентите, използвани за повечето хормонални показатели, което прави този тест по-скъпо изследване в сравнение с определянето на повечето хормони в репродуктивната система.

Какво е α-фетопротеин?

Това е феталният гликопротеин, произведен първо в жълтъчната торбичка, а след това в феталния черен дроб и стомашно-чревния тракт. Това е транспортен протеин в кръвта на плода, който свързва редица различни фактори (билирубин, мастни киселини, стероидни хормони). Това е двоен регулатор на растежа на плода. При възрастен АФП не изпълнява известни функции, въпреки че може да се увеличи в кръвта с чернодробни заболявания (цироза, хепатит) и при някои тумори (хепатоцелуларен карцином и герминален карцином). В кръвта на майката нивото на AFP постепенно се увеличава с увеличаване на гестационната възраст и достига максимум с 30 седмици. Нивото на AFP в кръвта на майката се повишава с дефекти на невралната тръба в плода и при многоплодна бременност, намалява при синдром на Даун и синдром на Едуардс.

Какво е безплатен естриол??

Estriol се синтезира в плацентата от 16α-хидрокси-дехидроепиантростерон сулфат от плода. Основният източник на предшественици на естриол са надбъбречните жлези на плода. Естриол е основният хормон естроген при бременност и осигурява растеж на матката и подготовка на млечните жлези за кърмене.

90% от естриола след 20 седмици на бременността се образуват от DEA-S на плода. Голям добив на DEA-C от надбъбречната жлеза на плода е свързан с ниска активност на 3β-хидроксистероид-дехидрогеназа в плода. Защитният механизъм за защита на плода от излишна андрогенна активност е бързото конюгиране на стероидите със сулфат. Плодът произвежда повече от 200 mg DEA-S на ден, 10 пъти повече от майката. В черния дроб на майката естриол бързо се подлага на конюгация с киселини, главно с хиалуронова киселина, и по този начин се инактивира. Най-точният метод за определяне на активността на надбъбречните жлези на плода е да се определи нивото на свободния (неконюгиран) естриол.

Нивата на свободния естриол постепенно се увеличават с развитието на бременността и в третия триместър на бременността могат да се използват за диагностициране на благосъстоянието на плода. Когато плодът се влоши в третия триместър на бременността, може да се наблюдава рязък спад в нивото на свободния естриол. Нивата на свободния естриол често се понижават при синдром на Даун и синдром на Едуардс. Приемът на дексаметазон, преднизон или метипред по време на бременност потиска функцията на надбъбречните жлези на плода, така че нивото на свободния естриол при тези пациенти често намалява (намален прием на естриол от плода). Когато приемате антибиотици, скоростта на конюгиране на естриол в черния дроб на майката се увеличава и обратната абсорбция на конюгатите от червата намалява, следователно нивото на естриол също намалява, но вече се дължи на ускоряването на неговата инактивация в тялото на майката. За точно тълкуване на данните от тройния тест е много важно пациентът да предостави пълен списък на лекарства, приети или приети по време на бременност, с дози и време.

Алгоритъм за пренатален скрининг на първия и втория триместър на бременността.

1. Изчисляваме гестационната възраст, за предпочитане след консултация с лекар или с помощта на консултант.

Скринингът на първия триместър има свои собствени характеристики. Провежда се по време на 10 - 13 седмици от бременността и е доста строго ограничен по отношение на времето. Ако дарите кръв твърде рано или твърде късно, ако направите грешка при изчисляването на срока на бременността в момента на кръводаряването, точността на изчислението ще намалее драстично. Периодите на бременност в акушерството обикновено се изчисляват в първия ден от последната менструация, въпреки че зачеването се случва в деня на овулацията, тоест с 28-дневен цикъл - 2 седмици след първия ден на менструацията. Следователно, сроковете от 10 до 13 седмици в деня на менструацията съответстват на 8 до 11 седмици при зачеването.

За да изчислите гестационната възраст, препоръчваме ви да използвате акушерския календар, публикуван на нашия уебсайт. Трудностите при изчисляването на продължителността на бременността могат да бъдат с нередовен менструален цикъл, с бременност, която настъпва скоро след раждането, с цикъл, който се отклонява от 28 дни с повече от седмица. Затова е най-добре да се доверите на професионалисти и да се консултирате с лекар, който да изчисли продължителността на бременността, ултразвуково сканиране и кръводаряване.

2. Правим ултразвук.

Следващата стъпка трябва да бъде ултразвуково сканиране в периода 10 - 13 седмици от бременността. Данните от това проучване ще бъдат използвани от програмата за изчисляване на риска през първия и втория триместър. Необходимо е да започнете изследването с ултразвук, тъй като в процеса на изследване проблемите с развитието на бременността (например спиране или изоставане в развитието), многоплодната бременност и времето на зачеването ще бъдат точно изчислени. Лекар с ултразвук ще помогне на пациента да изчисли времето на кръводаряване за биохимичен скрининг. Ако ултразвукът се прави твърде рано в бременността, тогава може би лекарят препоръчва повторение на изследването след известно време.

За да се изчислят рисковете, ще се използват следните данни от доклада за ултразвук: датата на ултразвука, кокцигеално-париеталния размер (CT) и дебелината на коланното пространство (TBP) (английски съкращения CRL и NT, съответно), както и визуализацията на носните кости.

3. Дарете кръв.

Имайки резултатите от ултразвук и знаейки точната гестационна възраст, можете да дойдете за кръводаряване. Вземането на кръв за анализ за пренатален скрининг в групата на CIR се извършва ежедневно, включително през почивните дни. В делнични дни вземането на кръв се извършва от 7:45 до 21:00, през почивните дни и празниците: от 8:45 до 17:00. Вземането на кръв се извършва 3-4 часа след последното хранене.

По време на бременността 14 - 20 седмици според последната менструация (препоръчителни периоди: 16-18 седмици) се определят следните биохимични параметри:

• Обща β-субединица без hCG или hCG
• α-фетопротеин (AFP)
• Безплатен (неконюгиран) естриол
• Инхибин А

4. Получаваме резултата.

Сега трябва да получите резултатите от анализа. Времевата рамка за резултатите от пренаталния скринингов анализ в групата на компаниите CIR е един работен ден (с изключение на четворния тест). Това означава, че тестовете, подадени от понеделник до петък, ще бъдат готови в същия ден, а тестовете от събота до неделя - в понеделник.

Заключенията за резултатите от изследването се издават на пациента на руски език.

Tiblis. Обяснение на термини и съкращения

Допълнителна информация.

Информация за пациентите: моля, имайте предвид, че ако планирате да се подложите на пренатален скрининг в групата на компаниите CIR, тогава данните от ултразвука, направени в други институции, ще бъдат взети под внимание само ако има специално споразумение между групата от компании CIR и тези институции.

Информация за лекари

Скъпи колеги! В съответствие със Заповед на Министерството на здравеопазването № 457 и Постановление на правителството на Москва № 572 групата на CIR предоставя услуги на други лечебни заведения за пренатален скрининг за риска от хромозомни аномалии. Можете да поканите нашите служители да дойдат при вас с лекция по тази програма. За да насочи пациента за скрининг, лекуващият лекар трябва да попълни специална насока. Пациентът може да дойде за даряване на кръв сама, но също така е възможно да вземе кръв в други институции с последваща доставка в нашата лаборатория, включително на нашия куриер. Ако искате да получите резултатите от двойни, тройни и четворни тестове на първия и втория триместър на бременността, съчетани с данни от ултразвук, пациентът трябва да дойде при нас за ултразвуково сканиране или трябва да подпишем специален договор с вашата институция и да го включим в програмата си, но само след Отпътуване на нашия експерт по функционална диагностика към вашата институция и запознаване с качеството на оборудването и квалификацията на специалистите.