Анатомични и физиологични характеристики на недоносено бебе. Причини за спонтанен аборт. Основни принципи на грижа за недоносени деца.

Недоносени бебета, родени в периода от 22 до

Статистика за преждевременно раждане

Преждевременна раждаемост = 3–15% (средно 5–10%). Преждевременно раждане през 2002 г. - 4,5%. Няма спад в този показател.

Сред недоносените деца се наблюдава най-високата заболеваемост и смъртност. Те представляват между 50 и 75% от детската смъртност, а в някои развиващи се страни почти 100%.

Причини за преждевременно раждане

• социално-икономически (заплата, условия на живот, хранене на бременната жена);
• социално-биологични (лоши навици, възраст на родителите, проф. вредност);
• клинични (екстрагенитална патология, ендокринни заболявания, заплаха, гестоза, наследствени заболявания).

Фактори, допринасящи за забавяне на растежа на плода и преждевременно раждане (недоносеност) могат да бъдат разделени на 3 групи:

1. социално-икономическото:
   1. липса или недостатъчност на медицинска помощ преди и по време на бременност;
   2. ниво на образование (по-малко от 9 класа) - влияят на нивото и начина на живот, личностните черти, материалното благополучие;
   3. нисък жизнен стандарт и съответно материална сигурност и в резултат на това незадоволителни условия на живот, неправилно хранене на бъдещата майка;
   4. професионални опасности (физически трудни, продължителни, монотонни, постоянна работа на бременна жена)
   5. извънбрачно раждане (особено при нежелана бременност);
   6. неблагоприятни условия на околната среда;
2. социално-биологичната:
   1. млада или стара бременна (под 18 години) и първо раждане над 30 години);
   2. възрастта на бащата е по-млада от 18 години и по-стара от 50 години (в Европа);
   3. лоши навици (тютюнопушене, алкохолизъм, наркомания) както на бъдещата майка, така и на баща;
   4. нисък ръст, инфантилна физика на бременна жена;
3. клиничен:
   1. генитален инфантилизъм, особено в комбинация с хормонални нарушения (недостатъчност на телесното тяло, хипофункция на яйчниците, истмично-цервикална недостатъчност) - до 17% от всички преждевременни раждания;
   2. предишни аборти и аборти - водят до по-лоша секреция на ендометриума, колагенизация на стромата, исхемично-цервикална недостатъчност, повишена контрактилитет на матката, развитие на възпалителни процеси в нея (ендометрит, синехия);
   3. психически и физически наранявания на бременната жена (уплах, шок, падане и синини, повдигане на тежести, хирургични интервенции по време на бременност - особено лапаротомия);
   4. възпалителни заболявания на майката с остър и хроничен характер, остри инфекциозни заболявания (раждане в разгара на треска, както и през следващите 1-2 седмици след възстановяването);
   5. екстрагенитална патология, особено с признаци на декомпенсация или обостряне по време на бременност: ревматични сърдечни заболявания, артериална хипертония, пиелонефрит, анемия, ендокринни заболявания (хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза, захарен диабет, хиперфункция на кората на надбъбречната жлеза и др.) и др. дегенеративни промени в плацентата;
   6. генитална патология;
   7. патология на бременността: късна гестоза, нефропатия, имунологичен конфликт в системата майка-плацента-плод;
   8. аномалии в развитието на плацентата, пъпната връв;
   9. ин витро оплождане;
   10. многоплодна бременност (около 20% от всички недоносени деца);
   11. болести на плода: IUI, наследствени заболявания, малформации на плода, изоимунологична несъвместимост;
   12. интервалът между раждането е по-малък от 2 години.

Признаци на недоносеност:

• непропорционално тяло, голяма глава
• пъпна пръстен ниска
• ковсти кости, отворени конци и фонтанели
• меки предсърдия
• много коса с пистолет
• ноктите не достигат до върха на пръстите
• пропаст в пропастта
  срамните мажори не покриват мъжкия
  тестисите не се спускат в скротума
• разтворимост, сънливост, слаб плач, недоразвитие на рефлексите, глупости.

Класификация на недоносените

Характеристики на хода на неонаталния период при недоносени деца

1. Периодът на ранна адаптация при недоносените деца е 8-14 дни, неонаталният период продължава повече от 28 дни (до 1,5 - 3 месеца). Например, ако бебето се е родило на гестационна възраст от 32 седмици, то след 1 месец от живота неговата гестационна възраст ще бъде 32 + 4 = 36 седмици.
2. Физиологичното понижение на телесното тегло продължава по-дълго - 4 - 7 дни и възлиза на 10 - 14%, възстановяването му става до 2 - 3 седмици от живота.
3. При 90 - 95% от преждевременно родените бебета се наблюдава неонатална жълтеница на недоносени деца, по-изразена и продължителна, отколкото при доносени (може да се задържи до 3-4 седмици).
4. Хормоналната криза и токсичният еритем са по-рядко срещани, отколкото в дългосрочен план.
5. Повишаване на мускулния тонус на флексорите обикновено се появява през 1 - 2 месеца живот.
6. При здрави недоносени деца с тегло до 1500 g способността да се сучат се появява в рамките на 1 - 2 седмици от живота, с маса от 1500 до 1000 g - при 2 - 3 седмици от живота, по-малко от 1000 g - към месеца на живота.
7. Темпът на развитие на недоносените деца е много висок. Повечето недоносени бебета по отношение на процента на догонване догонват връстниците си до 1-1,5 години. Децата с много ниско тегло при раждане (по-малко от 1500 грама - дълбоко недоносени) обикновено изостават във физическото и психическото развитие до 2-3 години. Органичните лезии на ЦНС (церебрална парализа, слух, зрение и др.) Се срещат при 20% от много недоносените деца. Хармоничното развитие (забавяне на растежа) може да се прояви на 5 - 7 години и 11 - 14 години..

Основни принципи на грижа за недоносени деца

Системата за поетапна медицинска помощ за недоносени деца включва кърменето им в родилното и след това в специализираните отделения на втория етап на кърмене.

Кърмене на недоносени бебета в родилния дом: независимо от степента на недоносеност, то включва допълнително отопление на бебето от момента на раждането, удобни условия за грижа, рационална кислородна терапия и рационално дозирано хранене. В родилната зала недоносеното бебе се изсушава незабавно и внимателно с топли пелени и веднага се поставя в инкубатор, за да се предотврати загубата на топлина и незабележимата загуба на вода от повърхността на кожата. Предотвратяването на студен стрес при група малки деца е от жизненоважно значение за тях. При преждевременна температура на атмосферния въздух в термонеутралната зона (зоната на топлинния режим, при която производството на топлина е минимално за поддържане на вътрешната температура в нормални граници), абсорбцията на кислород за производство на топлина е минимална, а когато температурата на околната среда намалява, консумацията на кислород намалява, развива се хипогликемия, метаболитна ацидоза, хипоксемия и дори смърт от нараняване на новородени. В същото време на фона на летаргия на детето, повърхностно неправилно дишане, брадикардия, склерема и рязко охлаждане на крайниците се отбелязва яркочервен цвят на кожата на детето поради недостатъчна дисоциация на оксихемоглобин при ниски температури.

Принципите на първичната преждевременна тоалетна са подобни на тези на доносените бебета, с изключение на къпането: можете да къпете само здрави недоносени деца, родени с тегло над 2000 г. Температурата на въздуха в отделението, където има инкубатори или детски колички с допълнително нагряване, трябва да бъде 25 ° С при 55- 60% Инкубаторите от затворен тип през първите дни от живота се използват за кърмене на недоносени деца с тегло 2000 g или по-малко. Продължителността на престоя на здраво недоносено бебе с тегло над 1200-1500 g в затворен инкубатор е ограничена до 2-4 дни. В случай на по-малко телесно тегло при раждането, то варира от 7-8 дни до няколко седмици. Въпросът за допълнителна оксигенация на здрави недоносени деца се решава индивидуално, но повечето новородени имат нужда от това. Допълнителното загряване на детето се спира, ако поддържа нормална телесна температура при стайна температура 24-25 ° C.
Здраво недоносено бебе, способно да поддържа нормална телесна температура без допълнително нагряване, редовно да добавя телесно тегло и когато достигне 2000 g, може да бъде изписано у дома в случай на добра епителизация на пъпната рана, нормални стойности на хемограмата и има сертификат от туберкулозен диспансер за възможността за изписване на адреса на новороденото неваксиниран срещу туберкулоза. Най-често екстракт се прави не по-рано от 8-10 дни от живота.
Здравите недоносени деца, които не са достигнали масата от 2000 g през първите две седмици, и болните деца, независимо от телесното тегло, се прехвърлят във втория етап на кърменето. Здравите деца се прехвърлят не по-рано от 7-8 дни от живота по съгласие с началника на отдела на втори етап на кърмене.
Отделението на втория етап на кърмене на недоносени деца се планира в размер на 40-45 легла на 1000 недоносени раждания годишно. Принципите на санитарно-противоепидемичния режим в тези отделения съответстват на тези за отделенията на новородените в родилните болници. Кърменето на недоносени деца във втория етап се изгражда чисто индивидуално и е продължение на дейностите, започнати в родилното отделение. Преждевременните бебета с тегло 1700 g или по-малко се нуждаят от допълнително отопление (поставено в инкубаторното легло) за 2-3 седмици. Инкубаторите от затворен тип на втория етап на кърмене се използват по-често за болни недоносени деца. Температурата в камерата трябва да бъде 24-25 ° C. Къпането на здрави недоносени деца започва на 2-седмична възраст (с добра епителизация на пъпната рана) всеки друг ден, а при наличие на обрив от пелена - всеки ден. Децата се претеглят ежедневно, обиколката на главата се измерва поне 1 път седмично. Разпространението преждевременно по стомаха започва възможно най-рано, което помага да се намали регургитацията и да се увеличи напрежението на кислорода в кръвта. Масажът на предната коремна стена се извършва ежедневно, като се започне от месец на растеж, когато детето достигне масата 1700-1800 г. Ходенето започва с деца на възраст 3-4 седмици, когато масата достига 1700-1800 г. Изхвърлянето на здрави недоносени деца е възможно, когато детето достигне масата от 1700 g без ваксинация срещу туберкулоза.

ХРАНЕНЕ НА ДЕЦАТА

Първото хранене зависи от гестационната възраст, теглото на раждането и здравословното състояние. При липса на тежка соматична патология, на първия ден може да се започне ентерално хранене на всички недоносени деца. При недоносени бебета от първа степен храненето започва 2–3 часа след раждането, прикрепяйки ги към гърдите. Преждевременните 2-3 градуса (с недостатъчна сила на движенията на смучене, дихателна дискоординация с преглъщането) се подават от рога. Основните принципи на хранене на недоносени деца са предпазливост и постепенност. Общата схема на хранене е следната: първо се провежда тест с дестилирана вода, след това 1-2 пъти се хранят с 5% разтвор на глюкоза в увеличаващ се обем, а след това може да се използва кърма или специални хранителни смеси за недоносени деца. Храненето на недоносени 2 градуса трябва да започне с 5-7 ml и след това постепенно увеличете обема, като добавите 5 ml. При 3 степени на недоносеност те започват с 2-4 мл на хранене, последвано от увеличение с 3-5 мл. По правило всички деца с тегло над 1000 g се хранят на всеки 2,5-3 часа с възможна нощна почивка за по-големи деца. Ако ентералното хранене не е възможно, недоносените деца трябва да получават парентерална течност и хранителни вещества..

Децата, родени преди 33-34-та гестационна седмица, се хранят, обикновено през епруветка, за да се избегне рискът от аспирация, в резултат на липса на координация между сучене и преглъщане. Сондата се вкарва през устата на дължина, равна на разстоянието от носа до кифоидния процес, което е около 10-12 см. Сондите могат да бъдат единични (за едно хранене) или постоянни (за 3-7 дни). Въвеждането на мляко се извършва бавно капещо с дадена скорост с помощта на инфузионна помпа. Преди хранене е необходимо да изсмучете съдържанието на стомаха и ако то се състои от въздух и остатъци от слуз, тогава храненето продължава по приетата схема. Ако повече от 10% от обема на предишното хранене се получава чрез аспирация, тогава обемът на въведеното мляко намалява и след това много бавно се увеличава.

Оптимално е да кърмите жена, която е родила преждевременно. Това мляко се характеризира с високо съдържание на протеини и електролити, полиненаситени мастни киселини (линоленова киселина допринася за високата скорост на миелинизация и синтез на простагландини) и по-ниско съдържание на лактоза (ниската активност на лактазата е характерна за недоносените деца).

Когато се грижите за недоносено бебе, важно е да запомните, че:

- памперсите винаги се затопляха;

- осигурено е тактилно дразнене на крайниците и междуреберните пространства за нормализиране на ритъма на дишане;

- Наблюдавани са оптимална грижа и абсолютен мир, особено в първите дни от живота, свеждайки до минимум инвазивните процедури;

- майката задължително е участвала в кърменето (комуникация на базата на "кенгуру", "кожа до кожа"), провежда се оптимална кислородна терапия.

Преждевременно бебе и грижи

Новородено бебе, независимо от телесното тегло при раждането, се счита за недоносено, ако се роди от 22-ра до 36-та седмица на вътрематочно развитие (в пълен срок този период е 37-40 седмици). Степента на зрялост на новородено зависи от способността му да живее в матката и да се адаптира към условията на околната среда. Най-тясно понятието зрялост се свързва с гестационната възраст (терминът на развитието на плода). Този показател е основният при оценката на естеството на развитието на плода. Въз основа на гестационната възраст се разграничават четири степени на недоносеност: I степен - гестационна възраст 36-35 седмици, II степен 34-32 седмици, III степен 31-29 седмици, IV степен 28-22 седмици. Телесното тегло при раждането не е абсолютен показател за недоносеност: често недоносените бебета се раждат с телесно тегло над 2500 г. Малките бебета по тегло се делят на деца с ниско телесно тегло (2500-1500 g), много ниско тегло (1500-1000 g) и изключително ниско телесно тегло (по-малко от 1000 g).

На първо място, броят на децата и децата са многобройни и понякога трудно се идентифицират. Обикновено те не са единични, а се комбинират помежду си. Разграничават се основните групи причини и провокиращи фактори на преждевременно раждане: 1) данни за обременената акушерска анамнеза (три или повече предишни аборта, кратки интервали между ражданията, многоплодна бременност, тазово представяне, хирургическа интервенция); 2) тежки соматични и инфекциозни заболявания на майката; 3) фетални заболявания (вътрематочни инфекции, хромозомни заболявания, имунологичен конфликт между бременната жена и плода); 4) социално-икономически фактори (първични на възраст под 18 години и по-възрастни от 30 години, ръст под 150 см, телесно тегло 45 кг, нисък социален статус, генетична предразположеност). Провокиращите моменти включват физически и психически наранявания, вдигане на тежести, падане и натъртвания на бременна жена. Анатомични и физиологични особености (AFI) на недоносено бебе. Морфологични признаци на недоносеност. Появата на недоносени деца има редица признаци, които са в пряка зависимост от гестационната възраст. Колкото по-малка е гестационната възраст на детето, толкова по-ярко се изразяват и повече от тях. Някои признаци се използват за определяне на гестационната възраст. Те включват: кожа, предсърдия, ареоли на зърната, канали на краката, сексуални характеристики. Много недоносено бебе има тънка набръчкана кожа с тъмночервен цвят, изобилно покрита с пух (lanugo). Аурикулите са меки, съседни на черепа, с кратък гестационен период са лишени от релеф, безформени поради недоразвитие на хрущялната тъкан. Зоните на зърната са недоразвити, по-малко от 3 мм, с дълбока недоносеност, те не могат да бъдат определени. Бръчките по краката са редки, къси, плитки, появяват се на 37-та седмица на бременността, на 40-та гестационна седмица стават многобройни. Скротумът при момчетата често е празен, тестисите са в ингвиналните канали или в коремната кухина. За момичетата зепината на гениталната празнина е характерна - срамните мажори не покриват минората на срамните устни, ясно се вижда хипертрофираният клитор. Преждевременно бебе е с малки размери, непропорционална физика (сравнително голяма глава и багажник, къса шия и крака, нисък пъпна халка). Мозъчният череп преобладава над лицевия. Шевовете на черепа и фонтанелите са отворени. Подкожният мастен слой не се изразява. Функционални признаци на недоносеност. Преждевременната се характеризира с незрялост на всички органи и системи, тежестта на която зависи от продължителността на бременността. Неврологичните признаци на недоносеност са мускулна хипотония, намаляване на физиологичните рефлекси и двигателната активност, нарушение на терморегулацията и слаб плач на детето. Децата са периодично неспокойни, отбелязва се непостоянен тремор на брадичката и крайниците. Дишането е 40-90 дихателни движения в 1 минута, неравномерно по ритъм и дълбочина, прекъснати от конвулсивни вдишвания и паузи (апнея), продължителни до 10-15 секунди, което се наблюдава по-често при много недоносени бебета с хипоксични лезии на централната нервна система. При по-дълъг спиране на дишането може да се развие асфиксия (задушаване). Пулсът е лабилен, от 100 до 180 за 1 минута. Кръвното налягане не надвишава 60-70 mm RT. Изкуство. Терморегулацията при недоносено бебе е несъвършена. Децата се охлаждат бързо и прегряват също толкова бързо. Особеността на температурната реакция се проявява във факта, че при прегряване телесната температура може да се повиши до 40 ° С, а в отговор на въвеждането на инфекцията недоносените деца може да не реагират с повишаване на температурата. Рефлексите на смучене и преглъщане са недостатъчно развити. Често има нарушение на координацията на смученето и преглъщането. Има склонност към повтаряне, повръщане, метеоризъм, запек. Липсата на кашличен рефлекс насърчава аспирацията на храната. Поради несъвършенства в имунитета недоносените бебета са предразположени към инфекциозни заболявания. Повишената пропускливост и чупливостта на кръвоносните съдове допринасят за възникване на мозъчно-съдови инциденти и кръвоизливи. Граничните физиологични състояния са характерни при недоносените деца: физиологичният еритем, намаляването на първоначалното телесно тегло и жълтеница са по-изразени и продължителни. Леката жълтеница може да бъде придружена от тежка билирубинова енцефалопатия. Пъпната връв отпада по-късно, отколкото при целодневните (на 5-7-ия ден от живота), пъпната рана заздравява до 12-15-ия ден, с маса под 1000 g - 1-2 седмици по-късно.

Организация на медицинската помощ. Проблемът с кърменето на недоносени бебета е изключително сложен, тъй като децата все още не са узрели за съществуване извън тялото на майката. За да се запази жизнеспособността на недоносените бебета, е необходимо да се създадат специални условия както по време на раждането, така и по време на последващата адаптация на бебето. За тази цел се предоставя помощ на недоносени деца на етапи: осигуряване на интензивна грижа и лечение в болницата (етап I кърмене); медицинска сестра в специализиран отдел (етап II); динамично наблюдение в детска клиника (етап III). Основната цел на етап I е да спаси живота на детето. В първите часове и дни след раждането, ако е необходимо, се провежда интензивна терапия, осигурява се внимателна грижа и наблюдение. Не по-късно от 1 час след раждането детето се транспортира в отделението за новородени (до отделението за недоносени деца) или в тежко състояние до отделението за интензивно лечение и реанимация. Здравите бебета с телесно тегло при раждане над 2000 g се изписват от болницата, всички останали недоносени бебета се прехвърлят в специализиран отдел за кърмене на етап II.

Основният фокус на специализирания отдел е медицината и рехабилитацията. Терапевтичните мерки са насочени към премахване на хипоксията, предотвратяване на анемия, рахит и недохранване. Важно средство за рехабилитация за деца с увреждане на централната нервна система са физиотерапия, масаж и водни упражнения. Екстракт от отделението на II етап на медицинска сестра е подходящ индивидуално. Основните критерии за решаване на въпроса за освобождаването от отговорност са отсъствието на заболявания, възстановяване на първоначалното телесно тегло и неговото задоволително повишаване, нормално ниво на хемоглобин, благоприятна домашна среда. Цялата информация за детето се предава в деня на изписването в педиатричното отделение. Характеристики на грижите. Преждевременните бебета се кърмят, като се вземат предвид физиологичните характеристики: несъвършенства на терморегулацията, намалена поносимост (издръжливост) към храната, склонност към асфиксия, недостатъчна устойчивост на инфекция, незрялост на органите и системите. При кърмене на недоносени деца е необходимо да се създадат удобни микроклиматични условия. Охлаждането на недоносено бебе в родилната зала често обрича всички на неуспех, допълнителна грижа за него, температурата в отделението трябва да бъде 24-26 ° C; влажност -60%. В първите дни и седмици от живота дълбоко недоносени бебета или недоносени в сериозно състояние се кърмят на кушетки. Поддържат температура от 36 ° C до 32 ° C, влажността на въздуха през първия ден е до 90%, след това 60-55%, концентрацията на навлажнен кислород е около 30%. Оптималният температурен режим е режим, при който е възможно да се поддържа телесната температура в рамките на 36,5-37 ° C и да се изключи прегряването и охлаждането на детето. Нивото на оксигенация се избира индивидуално: препоръчително е да се осигури минимална излишна концентрация на кислород, при която признаците на хипоксемия изчезват (цианоза на кожата и лигавиците, ниска двигателна активност, рядко дишане с продължителна апнея, брадикардия). Концентрацията на кислород над 38% в кувеузата не се препоръчва поради възможността от увреждане на белите дробове, ретината и централната нервна система. Продължителността на доставката на кислород също трябва да се следи. Дезинфекцията и смяната на кувеузите отнема 2-3 дни. Дете, нуждаещо се от поддръжка на купе, се прехвърля в чист инкубатор. Прехвърлянето в леглото се извършва при липса на дихателен дистрес, поддържане на постоянна телесна температура, способността на недоносеното бебе да се занимава с минимална оксигенация. За допълнително отопление използвайте детски легла с отопление, термоматрак, термозащитен филм, нагревателни подложки. При извършване на краткотрайни процедури се използват сменяеми маси с отоплителни, лъчисти топлинни лампи („Амеда“). Децата, кърмени в детски легла, са облечени в жилетки с пришити ръкави. Особено внимание трябва да се обърне на мониторинга на състоянието на детето, да се контролира температурата и влажността на помещението, работните параметри и обработката на инкубатора, да се спазват най-строгите мерки за санитарни и противоепидемични условия. Защитният режим е от голямо значение: ограничаването на болковите стимули, защитата на съня на детето, внимателното провеждане на тоалетната и манипулациите, стриктното спазване на последователността от диагностични и терапевтични процедури. Майката трябва да спазва правилата за лична хигиена и да поддържа правилно санитарно състояние, когато се грижи за детето. В с и до м и в и н и недоносените бебета има редица характеристики. Те се дължат на високата нужда на детето от хранителни вещества, незрялостта на стомашно-чревния му тракт, изискваща внимателно въвеждане на храна. В зависимост от гестационната възраст кърмата варира по състав. Следователно кърмата е най-подходяща за нуждите на детето и осигурява максимален успех в кърменето. Новородено трябва да го получава, дори ако количеството мляко е минимално. За стимулиране на производството на мляко се препоръчва честа декантация (поне 8 пъти на ден). При липса на мляко, недоносените деца се осигуряват с донорско мляко, в изключителни случаи използват адаптирани млечни формули, предназначени за хранене на недоносени деца (Enfalact, Nenatal, Pretutteli, Prenutrilon, Prepiliti, TrekhiPP, SMA- Premium ”,“ Novolact-MM ”,“ Detolact-MM ”,“ Humana O ”и други), както и“ Alesya-1 ”, смеси, обогатени с биологични добавки. Времето на първото хранене на бебето се определя индивидуално. В зависимост от тежестта на състоянието, недоносеното бебе се храни с гърда, лъжица или от чаша, през епруветка. Честотата на приема на храна зависи от начина на хранене, способността на бебето да задържа мляко в стомаха и смучене. Децата със слаб смукателен рефлекс получават мляко през стомашната тръба. Честотата на хранене през сонда обикновено е 7-8 пъти на съд. При продължително хранене на сондата с помощта на дозатор за спринцовки или инфузионна система времето за въвеждане на мляко не трябва да надвишава 3 часа. Децата с поглъщащ рефлекс и слабо разкъсан смукателен рефлекс се хранят от лъжица или чаша. Лъжицата е частично напълнена и контролирана, така че млякото се излива върху езика и се поглъща, без да се натрупва под езика. Храненето от зърната затруднява по-нататъшното кърмене. Тъй като общото състояние се подобрява и се появява смукателният рефлекс, детето се прилага върху гърдите. Кърменето и близкият контакт с майката са дори по-важни за недоносените, отколкото за бебетата, родени навреме. Ако състоянието позволява, се препоръчва да се изложи голото дете на гърдите на майката възможно най-бързо и по-често (метод „кенгуру“). Той не може да смуче преждевременно ефективно и се храни с изцедено мляко. Децата с активно сучене се кърмят. По време на кърменето бебето трябва да бъде подпомогнато да намери правилната позиция и да предупреди майката, че млякото не трябва да остава в устната кухина на новороденото поради риск от аспирация. В случай на аспирация е необходимо незабавно да спрете храненето, изсмучете съдържанието от горните дихателни пътища, дайте на детето позиция с повдигната глава, осигурете снабдяване с кислород и информирайте лекаря. Количеството храна на едно хранене през първия ден от живота обикновено е 5-10 мл мляко, през втория 10-15 мл, в третия 15-20 мл. Дневното количество храна през първите 10 дни от живота може да се изчисли по формулата на Ромел: (10 + n) x m: 100, където n е броят на дните на живот, t е масата на детето в кантар. Например на 4-ия ден за дете с тегло 1600 g дневното количество мляко е: (10 + 4) x 16 = 224 (ml). Всеки ден количеството му се увеличава и към 15-ия ден от живота дневната нужда от мляко е 1/7 от телесното тегло, до края на 1-ви месец - 1/5 от масата. Дневното количество храна може да се определи с помощта на калоричния метод. Изискването за калории преди 10-ия ден от живота е (10xp) kcal x kg телесно тегло на ден, където n е броят на дните на живот; до 15-ия ден -120 kcal / kg, на възраст от 1 месец - 140 kcal / kg, до 1 година - 120 kcal / kg. Калоричното съдържание на 100 мл кърма е 70 kcal (коластра - 140 kcal). Например дете на възраст от 1 месец има тегло 2500 g и следователно се нуждае от 3500 kcal / ден. Дневният обем на храната е 350 kcal x 100 ml: 70 kcal = ml. За да се посрещне повишената нужда на недоносените бебета от витамини и минерални соли, се препоръчва по-ранно въвеждане на коригиращи добавки и допълващи храни..

Кърмене у дома. Когато кърмите недоносени деца, трябва често да проветрявате стаята, да поддържате температурата на въздуха в стаята на 20-22 ° C, докато къпете - 22-26 ° C, в зависимост от зрелостта на детето. Децата се къпят ежедневно при температура на водата 38-39 ° C. В топлия сезон разходките започват веднага след изписването, в студения - от 1-2 месечна възраст с телесно тегло най-малко 2500-3000 g и температура на въздуха най-малко 1-3 ° C. Повечето недоносени деца вече не се нуждаят от специално отопление до края на 1-ви месец. Детето се нуждае от режим на нежен сън и будност. Обучителните методи за втвърдяване (въздушни бани, контрастно душене след къпане и др.) Се провеждат през втората половина на живота. От физическите упражнения до изчезването на физиологичната мускулна хипертония са позволени само упражнения за поглаждане и рефлекс. Правилното развитие на недоносените деца се улеснява от благоприятна домашна среда, индивидуални уроци, игри, добро хранене и стриктно спазване на санитарно-хигиенния режим..

Характеристики на развитието на недоносени деца. Физическото развитие на недоносените деца се характеризира с по-висок темп на нарастване на теглото и дължината на тялото през първата година от живота в сравнение с бебетата, родени навреме. Изключение е първият месец от живота, когато има ниско нарастване на телесното тегло поради по-голяма, отколкото в дългосрочна загуба на първоначално тегло. Растежът през първата година се увеличава с 27-38 см. Въпреки високия темп на развитие, през първите 2-3 години от живота недоносените деца по отношение на телесното тегло и височина изостават от връстниците, родени в дългосрочен план. През първите 1,5 години живот темпото на психомоторното развитие на недоносените бебета се забавя, формирането на водещите линии на развитие на невропсихичното развитие се измества във времето към по-късен възрастов етап. Това изоставане зависи от гестационната възраст на детето. Повечето недоносени бебета имат нормално психическо развитие, но могат да се различават в нестабилно психическо състояние, негативни реакции, тревожност, безсъние, нарушен апетит, затруднено хранене на твърда храна.

Прогноза. През последните години се подобри степента на преживяемост и качеството на живот на оцелелите недоносени деца, включително тези с много ниско тегло при раждане. Има много проблеми, свързани с кърменето и последващото развитие на нервната система при деца с тегло под 1000 g и гестационна възраст под 29 седмици. Смъртността при тези деца продължава да бъде висока, както и честотата на нарушенията на нервната система и увреждания (церебрална парализа, дефекти на зрението и слуха, умствена изостаналост). Превенция на преждевременно раждане на деца. Той предвижда следното: защита на здравето на бъдещата майка, като се започне от ранна детска възраст; предотвратяване на медицинско прекъсване на бременността; създаване на благоприятни условия за бременна жена в семейството и на работното място; навременна идентификация на бременни жени със заплаха от преждевременно раждане и наблюдение по време на бременност.

Преждевременно бебе

През 1961 г. експертната група на СЗО, за да изясни демографската статистика и планира здравни програми за деца с ниско тегло при раждане, препоръча следните определения:

1. Преждевременно разгледани деца, родени по време на бременност до пълни 37 седмици, доносени - родени през периода 38-42 седмици и родени над - на период над 42 седмици.

2. Да се ​​включат всички деца с телесно тегло при раждане 2, увеличение на pCO2, намаляване на рН. На рентгенографиите на белите дробове се разкриват характерна възлова ретикуларна мрежа, ивици с форма на ивица от ателектаза и динамично растящи забулени белодробни полета до картината на „бели бели дробове“ и „въздушна бронхограма“..

Рискови фактори за развитие на респираторен дистрес синдром: недоносеност за повече от 5-6 седмици, продължителна вътрематочна хипоксия, диабет и анемия при бременна жена, цезарово сечение, второ дете близнак, мъжки плод.

Рискът нараства с намаляване на теглото при раждане. И така, при деца с телесно тегло 1000 g, относителният риск от синдром на респираторен дистрес е 39,3, с телесно тегло от 1000 до 1500 g - 8,8, с телесно тегло 1500-2000 g - 4,5, и с тегло над 2000 g - 1.4.

Подобна зависимост съществува от гестационната възраст. Относителният риск за гестационна възраст 31–34 седмици е 21,5, а за гестационна възраст 35–37 седмици. - 3.3.

Оценка на Апгар, отразяваща наличието на хипоксия при новороденото, също корелира с риска от развитие на синдром на респираторен дистрес. Стойността на относителния риск от развитие на този синдром, когато се оценява по скалата на Апгар под 7 точки при 1 и 5 минути живот, е съответно 7,9 и 8,4.

Въпреки че цезаровото сечение е един от факторите, допринасящи за развитието на синдрома на дихателния дистрес, относителният му риск е нисък в сравнение с риска под влияние на други фактори и е 1,8 (Luerti M. et al., 1993).

Рискът от развитие на този синдром при новородени, родени от майки с диабет, зависи от тежестта на заболяването на майката. Така, според данните на И. И. Евсюкова и Н. Г. Кошелева (1996), най-голяма честота се наблюдава при деца, чиито майки са имали инсулинозависим захарен диабет и са се разболявали на възраст 2-17 години; тя възлиза на 28,1%, включително в тежка форма - 9,7%, в сравнение с 8,8 и 2%, съответно, при диабет, открит за първи път по време на бременност.

Един от значимите прогностични признаци на развитието на синдрома на дихателния дистрес е намаляване на съдържанието на фосфолипиди (основният компонент на белодробния сърфактант) в околоплодната течност, което се определя от намаляване на съотношението лецитин / сфингомиелин под 2,0.

Косвен индикатор за дефицит на ПАВ може да бъде отрицателен „тест с пяна“. Тестът за пяна или тестът на Клементс се основава на способността на белодробното повърхностно активно вещество да образува стабилна пяна в присъствието на етанол. Проба от околоплодна течност или стомашен аспират се смесва в съотношение 1: 2 с етанол и се разклаща в продължение на 15 секунди.

Ако върху цялата повърхност на сместа се образува двоен ред мехурчета и продължава 15 минути, тогава тестът се счита за положителен и показва доста зряло състояние на белодробната сърфактантна система. В такива случаи няма риск от развитие на синдром на респираторен дистрес..

Отсъствието на мехурчета по повърхността (отрицателен резултат) показва дефицит на ПАВ и висок риск от развитие на синдром на респираторен дистрес от 60% (Torday J. S., Richardson D., 1991). Вероятността за грешка с отрицателен резултат е по-висока, отколкото при положителна.

Превенцията на синдрома на респираторен дистрес в антенаталния период включва, заедно с мерки, насочени към предотвратяване на заплахата от преждевременно раждане, стимулиране на процесите на морфологично и функционално съзряване на белите дробове. За тази цел в момента се препоръчва употребата на кортикостероиди с риск от преждевременно раждане в период, по-малък от 34-35 седмици. 8-12 mg дексаметазон се предписва за курса: 4 mg 2 пъти дневно интрамускулно в продължение на 2-3 дни или в 2 mg таблетки 4 пъти на ден на първия ден, 2 mg 3 пъти на 2-ри ден и 2 mg 2 пъти на ден на 3-тия ден (В. М. Сиделишкова, 1995). В допълнение към дексаметазон могат да се използват бетаметазон 6-12 mg на ден (1,5 mg на всеки 6 часа), хидрокортизон 100 mg на ден и преднизолон 60 mg на ден в продължение на 2 дни. I. I. Ryumin (1996) показва ефективността на използването на solukortef - лекарство, съдържащо хидрокортизон и янтарна киселина, което има антиоксидантен ефект и е естествен метаболит. Solucortef се прилага интрамускулно в доза от 100 mg на ден (3 пъти след 3 часа).

Антинаталната хормонална профилактика може да намали честотата на респираторен дистрес синдром при новородени с 30-50% и да предотврати развитието на тежки форми на заболяването (Schmidt P. L., 1984; Ryumina I.I., 1996). Според J. Cross (1991) честотата на синдрома на респираторен дистрес при деца, родени с гестационна възраст по-малка от 30 седмици, е 35%, когато се извършва профилактика на майката, вместо 60%, ако не, и когато се извършва профилактика, от 30 до 34 седмици - 10% вместо 25%.

В допълнение към кортикостероидите, за да се стимулира съзряването на сърфактантната система, се препоръчва да се използват лекарства като амброксол (метаболит на бромхексин), който не е по-нисък по ефективност от кортикостероидите (Luerty M. et al., 1987). Амброксол увеличава съдържанието на ПАВ в белите дробове, като засилва синтеза и секрецията му в алвеолоцитите и предотвратява разрушаването му..

Лекарството се прилага интравенозно в доза от 1 g в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид за 5 дни или 1 g на всеки 12 часа (общо 4 пъти).

Когато хипертонията и заплахата от преждевременно раждане се комбинират, най-приемливото лекарство за профилактика на синдрома на респираторен дистрес при новородени е аминофилин, който се предписва на бременни жени като 2,4% разтвор в доза 10 ml в 10 ml 20% разтвор на глюкоза на ден интравенозно в продължение на 3 дни (B М. Сидникова, 1995).

След раждането се използват сърфактантни препарати, изкуствени или естествени (екзосърф, алвеофакт, сурванта и др.), За да се предотврати респираторен дистрес синдром. За профилактични цели препаратите на ПАВ са показани за недоносени и незрели деца с тегло под 1350 g, които имат висок риск от развитие на синдром на дихателен дистрес, както и за новородени с тегло над 1350 g, но с белодробна незрялост, потвърдена с обективни методи.

Многоцентровите клинични проучвания показват, че употребата на ПАВ при тези деца през първите 2 часа от живота може да намали честотата на синдрома на респираторен дистрес, да намали смъртността от това заболяване с 2 пъти, да намали броя на децата, оцелели от респираторен дистрес синдром без бронхопулмонална дисплазия, и да намали честотата усложнения като пневмоторакс и интерстициален емфизем. Ранната профилактична употреба на ПАВ се оказа по-ефективна от терапевтичната им употреба..

Анатомични и физиологични характеристики на недоносено бебе и грижи за него

Преждевременните бебета са бебета, родени в периода от 28-та до 38-та седмица на вътрематочно развитие с телесно тегло 2500 g или по-малко и дължина 35–45 см. В момента, когато определят недоносеността, те се ориентират главно не към съотношението на телесното тегло към дължината му и за гестационната възраст (продължителност на бременността), както при хора от различни раси, телесното тегло при раждане варира значително с една и съща гестационна възраст. Ускорението също влияе. Често недоносените бебета се раждат с телесно тегло над 2500 г. Теглото на тялото може да бъде намалено и при доносени бебета поради вътрематочно забавяне на растежа.

Честотата на преждевременното раждане в различните страни варира в широки граници (от 3 до 16%). У нас делът на недоносените деца е 6-10%. В този показател няма тенденция за намаляване. Сред недоносените деца се наблюдава най-висока заболеваемост и смъртност. До 75% от всички починали новородени са недоносени деца. Те представляват до 50% от детската смъртност. При много недоносени деца процентът на кръвоизливите в вентрикулите на мозъка се увеличава драстично, което води или до смърт или тежка инвалидност.

Клинични признаци на недоносеност. Дълбоко недоносено бебе (телесно тегло до 1500 g) има тънка набръчкана кожа с тъмночервен цвят, богато покрита с пух. Подкожният мастен слой не се изразява, зърната и околоносните кръгове на млечните жлези почти не се виждат; аурикулите са плоски, безформени, меки, притиснати към главата; ноктите са тънки и не винаги достигат до краищата на нокътното легло; пъпът е разположен в долната трета на корема, крайниците са къси; главата е сравнително голяма и е 1/3 от дължината на тялото. Шевовете на черепа и фонтанелите са отворени, костите на черепа са тънки. Гениталната празнина се пропуква в резултат на недоразвитието на срамните мажори, клиторът стърчи; при момчетата тестисите не се спускат в скротума.

При по-зрели недоносени деца външният вид е различен. Кожата е розова, на лицето няма пистолет (при раждане на 33 гестационна седмица), а по-късно и на торса. При раждане след 34 седмици има първи завои на предсърдията, по-видими са зърната и параназалните кръгове, тестисите са в горната половина на скротума, гениталната фисура е почти затворена, пъпът е малко по-висок над утробата, главата е около V₄ по дължина на тялото.

При липса на тенденция за спускане на тестисите в скротума е необходима консултация с хирурга, тъй като са възможни дегенеративни промени в тестисите, което заплашва по-нататъшното безплодие.

Неврологичните признаци на недоносеност включват мускулна хипотония, намаляване на физиологичните рефлекси, физическа активност, нарушена терморегулация и слаб плач. Дълбоко недоносено бебе (III-IV степен) при раждането лежи с протегнати ръце и крака; смучене, преглъщане и други безусловни рефлекси отсъстват или слабо се изразяват. Телесната температура е нестабилна (може да спадне до 32–34 ° C и да се повишава лесно). При раждане след 30-та гестационна седмица се отбелязва преждевременна частична флексия в колянните и тазобедрените стави; смукателния рефлекс е добър. При дете, родено на 36-38 седмица от бременността, флексията на крайниците е пълна, но нестабилна; се задейства отчетлив схващащ рефлекс.

Намалена двигателна активност, мускулен тонус, рефлекси, непостоянен тремор, страбизъм, хоризонтален нистагъм се задържат при недоносено бебе за 2-3 седмици от живота.

Преждевременното дишане е плитко, с големи колебания на честотата (от 36 до 76 в минута), с тенденция към тахипнея и апнея с продължителност 5-10 секунди. Понякога се наблюдава дишане като Cheyne-Stokes или Biot. Поради незрялостта на белите дробове при човек, роден преди 35 гестационна седмица, образуването на ПАВ е нарушено, което не позволява на алвеолите да изпаднат при издишване, така че ателектазата може да бъде по-лесна при такива новородени.

Морфологичната и функционална незрялост на други органи и системи също е в съответствие със степента на недоносеността и е особено изразена при дълбоко недоносени бебета. Пулсът се характеризира с голяма лабилност (от 100 до 180 в минута), съдовият тонус е намален, кръвното налягане не надвишава 60-70 mm RT. Изкуство. Поради недостатъчната зрялост на бъбречната тъкан, функцията за поддържане на баланса на киселини и основи (RKO) се намалява. Всички ензими на стомашно-чревния тракт, необходими за храносмилането на кърмата, са налични, но се характеризират с по-ниска активност.

Има повишена пропускливост на съдовите стени, което може да доведе до нарушено мозъчно кръвообращение и мозъчни кръвоизливи..

При недоносени деца няма връзка между интензивността на жълтеница и степента на преходна хипербилирубинемия, което често води до нейното подценяване. Незрялостта на черния дроб и свързаната с него неадекватна активност на ензима глюкуронил трансфераза, повишената пропускливост на кръвно-мозъчната бариера и бързото гниене на червените кръвни клетки водят до натрупване на индиректен билирубин в кръвта на недоносено дете в първите дни от живота и до развитие на билирубинова енцефалопатия дори при относително ниско ниво на билирубин / мин. (170 мкм) л).

Индексите на неспецифична резистентност (допълващ титър, съдържание на лизоцим, фагоцитна активност на левкоцитите и др.), Както и съдържанието на придобити трансплантационно имунни глобулини от клас G при недоносени деца са значително по-ниски, отколкото при пълнолетните.

Лабораторни данни. В първите дни от живота са характерни недоносени, в по-голяма степен от пълносрочни, хипогликемия и хипопротеинемия (нивото на кръвната захар преди петия ден от живота е 1,65-1,110 ммол / л; общото съдържание на протеини в кръвния серум през първите дни е 48-59 g / l) ; броят на червените кръвни клетки и хемоглобина в периферната кръв е почти същият като при доносените бебета, но процентът на феталния хемоглобин е по-висок (до 97,5), което е свързано с интензивна хемолиза. На възраст от 6-8 седмици се проявява отклонение в хемограмата, характерно за недоносените деца: намаляване на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина - физиологична анемия (виж. Анемия). Броят на левкоцитите е същият като при тези в дългосрочен план, но присъствието на млади форми до промеелоцитите е характерно. Първото кръстосване на грануло- и лимфоцити се случва по-късно, толкова по-голяма е степента на недоносеност (при III степен до края на 1-ви месец от живота).

Характеристики на развитието на недоносени деца. Физическото развитие се характеризира с по-високи темпове на растеж на телесно тегло и дължина през първата година от живота. Колкото по-малко е телесното тегло и дължината на недоносените при раждането, толкова по-интензивно е увеличаването на тези показатели през цялата година. Към края на първата година от живота телесното тегло се увеличава, както следва:

с телесно тегло на новородено 800–1000 g - 8-10 пъти

1001-1500 g - в 6-7

1501-2000 г - в 5-7

2001— 2500 г - в 4-5

В същия възрастов период растежът на недоносените е 65–75 cm, тоест се увеличава с 30–35 cm.

Теглото на тялото се увеличава неравномерно. Първият месец от живота е най-трудният период на адаптация, особено за недоносено бебе. Първоначалното телесно тегло в него намалява с 10-12% (в дългосрочен план с 5-7%); възстановяването е бавно: при недоносени III - IV градуси телесното тегло често достига първоначалните цифри едва в края на 1-ви месец от живота и започва да се увеличава по-интензивно от 2-ия месец.

Въпреки високия темп на развитие, през първите 2-3 години от живота недоносените бебета по отношение на телесното тегло и височина изостават от връстниците, родени в дългосрочен план. В бъдеще недоносените деца са по-склонни да изпитват астения и инфантилизъм, но също така са възможни индикатори за физическо развитие, характерни за пълнолетните връстници..

В психомоторното развитие здравите недоносени деца се сравняват с техните пълнолетни връстници много по-рано, отколкото при физическото.

Децата с недоносеност от II - III степен започват да фиксират погледа си, държат главите си, преобръщат се, изправят се и ходят самостоятелно, произнасят първите думи 1-3 месеца по-късно от пълнолетните и ги „догонват” през 2-ра година от живота, I степен - до края на І-ва година.

Характеристики на хранене и грижи. Храненето преждевременно има значителни характеристики. Те се дължат на повишена нужда от хранителни вещества, дължащи се на интензивно физическо развитие, както и на функционална и морфологична незрялост на стомашно-чревния тракт, което изисква внимателно въвеждане на храна.

Началото на храненето се определя от състоянието на детето и степента на недоносеност. С недоносена I степен можете да започнете да храните кърма или нейните заместители след 6-9 часа, II степен - след 9-12 часа, III степен - след 12-18 часа, плода - след 24-36 ч. Преди хранене се предписва 5% разтвор на глюкоза 3-5 мл за 2-3 часа По-продължителното гладуване е нежелателно, тъй като води до хипогликемия, хипербилирубинемия, хипопротеинемия, засилва метаболитната ацидоза.

Методът на хранене се установява в зависимост от тежестта на състоянието. Деца с недоносена възраст от III - IV степен, както и всички недоносени деца със синдром на дихателен дистрес, асфиксия, слаб смукателен рефлекс, получават кърма през стомашна тръба за еднократна употреба. При задоволително общо състояние и достатъчно изразен смучещ рефлекс храненето през първите 3-4 дни се осъществява през зърното. Преди този период не е препоръчително да прилагате бебето към гърдата, тъй като кърменето е тежко физическо натоварване за него и може да доведе до вторична асфиксия или вътречерепно кръвоизлив. Тегло с преждевременно раждане, по-малко от 1500 g, се прилага върху гърдата от 3-тата седмица на живота. Изчисленията за хранене се извършват в съответствие с нуждите на детското тяло за 1 кг тегло на ден: 1-2-ри ден от живота - 125.604 kJ (30 kcal), 3-ти ден - 146.538 kJ (35 kcal), 4-ти ден - 167.472 kJ (40 kcal), след това ежедневно 41.868 kJ (10 kcal) повече до 10-ия ден; на 14-ия ден - 502.416 kJ (120 kcal), от 21-ия ден - 586.152 kJ (140 kcal). При определяне на обема на храната трябва да се вземат предвид индивидуалните характеристики на бебето: дълбоко недоносените бебета от втория месец понякога усвояват обема на кърмата, съответстващ на 628.02–753.624 kJ (150–180 kcal).

Преди това недоносените деца с недостатъчно наддаване на тегло в края на първия месец от живота бяха широко предписани протеинови субсидии под формата на извара, кефир и специализирани млечни смеси. Въпреки това, през последните години общото мнение все повече се наклонява към факта, че за преждевременно родените, както и за пълнолетните, кърмата е идеалната храна без никаква корекция. Бързото нарастване на теглото не винаги служи като достатъчен критерий за оценка на здравето на недоносено бебе.

От 2-ия месец вместо да пиете, можете да давате зеленчуков бульон, както и сокове. При липса на кърма се използват адаптирани млечни формули, за предпочитане специализирани за недоносени деца.

Кърменето на недоносени деца се извършва на два етапа: в родилното и в специализирано отделение. Тогава детето идва под надзора на клиника.

Веднага след раждането, недоносеното бебе трябва да бъде взето в стерилна, топла пелена („оптимален комфорт“). Охлаждането на недоносено бебе веднага след раждането, дори в родилното, често обрича всичките му допълнителни грижи на провал. Така че, ако телесната температура на недоносено бебе спадне само веднъж до 32 ° C и по-ниска, тогава смъртността достига почти 100% дори при правилното използване на всички съвременни методи за грижа и лечение в бъдеще..

През първите дни и седмици от живота, дълбоко недоносени бебета или недоносени в сериозно състояние се държат в инкубатори. Те поддържат температура от 30 до 35 ° C (като се вземат предвид индивидуалните характеристики на детето), влажност на въздуха през първия ден до 90%, а след това до 60–55%, концентрация на кислород около 30%. Телесната температура на недоносено бебе може да се поддържа и в отопляемо легло или с нагревателни подложки в редовно легло. Оптималната температура на закрито трябва да бъде около 25 ° C.

Провежда се кислородна терапия, корекция на RKO чрез прилагане на глюкозни разтвори с аскорбинова киселина и кокарбоксилаза. Елиминирането на хипогликемия, хипопротеинемия се осигурява с помощта на разтвори на глюкоза и албумин. В случай на остра нужда се извършват плазмени преливания и кръвопреливания.

Повечето бебета с недоносена възраст от III - IV степен получават антибиотици. Показания за тяхното назначаване са лошото общо състояние на детето, гнойно-възпалителни заболявания при майката, преждевременно изхвърляне на околоплодна течност, раждане извън медицинското заведение.

Само 8-10% от недоносените бебета се изписват от родилния дом - това са здрави бебета с тегло над 2000 при раждането, а останалите се прехвърлят в специализирани институции за втори етап на кърмене. В тези институции децата получават необходимото лечение, хигиенни вани, предотвратяват се от рахит и анемия. Обхватът на терапевтичните мерки включва масаж и гимнастика. Здраво недоносено бебе може да бъде освободено вкъщи, когато достигне телесно тегло над 2000 g, положителната му динамика и добър смукателен рефлекс.

Правилното развитие на недоносените деца се улеснява от благоприятна домашна среда, индивидуални уроци, игри, масаж и гимнастика, рационално хранене.

Дата на добавяне: 2018-09-22; Преглеждания: 206;